CLOWNMIME 후원회 가입 신청서

(극단마임·작은극장 돌체)

회원구분	□ 개인 □ 단체 □ 기타 ( )		관리번호

*파란색부분은 정확히 기재하셔야 합니다.

성 명 (단체명)			생 년 월 일
주 소	(우: )
연락처				휴대폰
근무지	직 장 명						전 화
	주 소	(우: )
E-Mail

후원금(회비) 납부 동의서
금 액	□ 1만원 □ 3만원 □ 5만원 □ 10만원 □ 20만원 □ 30만원 이상
출금일	□ 5일 □ 15일 □ 25일
C M S	은 행 명
	계좌번호
	예 금 주
기타사항

20     년      월     일

신 청 인                 ( 인/ 서명 )             www.clownmime.com   /   mime@clownmime.co.kr  /  TEL, FAX 032) 772-7361